¿Qué es un accidente cerebrovascular ?: Hechos importantes que debe saber sobre las causas, los síntomas y los tratamientos

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PoryJul 20, 2021BIBLIOTECA DE FOTOS DE CIENCIAimágenes falsas







Tabla de contenido
Visión general | Tipos | Causas | Síntomas | Diagnóstico | Tratamiento y rehabilitación | Complicaciones | Prevención




¿Qué es un derrame cerebral?

Es aterrador pensar en los accidentes cerebrovasculares debido a lo comunes que son y lo devastadores que pueden ser. Después de todo, cada año más de 795,000 estadounidenses padecen uno, [1] y en los EE. UU., Esta enfermedad es la quinta causa principal de muerte en hombres [2] y la tercera causa principal en mujeres. [3]

Dos escenarios pueden causar un derrame cerebral: algo bloquea el flujo de sangre rica en oxígeno y nutrientes al cerebro o un vaso sanguíneo en el cerebro estalla y sangra en el cerebro. De cualquier manera, las células cerebrales mueren. Esto puede resultar en un daño cerebral duradero. [4] Sin embargo, lo que experimentas mientras ocurre un derrame cerebral puede incluir dolor de cabeza, parálisis de la cara o de un lado del cuerpo, problemas de visión y mala coordinación. [5]



Aunque el accidente cerebrovascular puede ocurrir a cualquier edad, incluida la infancia, el riesgo se duplica en cada década entre las edades de 55 y 85. [6] Esto se debe a que a medida que envejecemos, nuestras arterias se vuelven más estrechas y duras de forma natural, así como también es más probable que se contraigan. obstruido con material graso; las arterias más estrechas y las obstrucciones aumentan el riesgo de sufrir un derrame cerebral. [29]

A pesar de estas alarmantes estadísticas, hay un punto positivo: muchos accidentes cerebrovasculares se pueden prevenir. [2] Puede ser devastador, pero podemos prevenir tantos accidentes cerebrovasculares simplemente reduciendo nuestros factores de riesgo, dice Elizabeth Aradine, D.O., neuróloga de accidentes cerebrovasculares en la Clínica Cleveland. [7]



¿Cuáles son los tipos de accidente cerebrovascular?

tipos de accidente cerebrovascular

Las dos causas diferentes de accidente cerebrovascular conducen a los dos tipos diferentes de accidente cerebrovascular.

Accidentes cerebrovasculares isquémicos: Aproximadamente el 87 por ciento de los accidentes cerebrovasculares son accidentes cerebrovasculares isquémicos. Este es el tipo que ocurre cuando algo (a menudo un coágulo de sangre o placa arterial) bloquea el flujo de sangre rica en oxígeno al cerebro. [8, 9]

Infarto hemorragico: Aunque es menos común, un accidente cerebrovascular hemorrágico es igualmente preocupante. Este tipo de accidente cerebrovascular ocurre cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe (ya sea debido a la presión arterial alta o una pared arterial debilitada) y filtra sangre al cerebro. La sangre crea más presión en el cerebro, lo que daña las células cerebrales. [8]

¿Cuáles son los factores de riesgo de accidente cerebrovascular?

La genética, las condiciones de salud y los factores de estilo de vida pueden afectar su riesgo de accidente cerebrovascular. A continuación se presentan los principales factores a tener en cuenta:

Historia familiar: Dado que los genes se transmiten de generación en generación, tener un padre, un abuelo o un hermano que haya tenido un accidente cerebrovascular aumenta las probabilidades de que usted también lo tenga. Este es particularmente el caso si el miembro de la familia tuvo un derrame cerebral antes de cumplir 65 años [11].

La edad: Aunque el accidente cerebrovascular puede ocurrir a cualquier edad, es más probable que ocurra en adultos mayores. El riesgo de un derrame cerebral se duplica cada 10 años después de los 55 años. [6] A medida que envejecemos, nuestras arterias se vuelven más estrechas y duras de forma natural, y es más probable que se obstruyan con material graso, por lo que hay un componente biológico. Además, las personas mayores desarrollan más factores de riesgo que aumentan el riesgo de accidentes cerebrovasculares, como una dieta deficiente, falta de ejercicio y afecciones como presión arterial alta, colesterol alto y diabetes, explica el Dr. Aradine.

Sexo: El accidente cerebrovascular les ocurre a más mujeres que a hombres y mata a más mujeres que a hombres de todas las edades. El uso de píldoras anticonceptivas, la terapia hormonal durante la menopausia, el embarazo y los antecedentes de preeclampsia (una complicación del embarazo caracterizada por presión arterial alta) o diabetes gestacional pueden aumentar el riesgo para las mujeres. [11] Las mujeres también viven más que los hombres y son más propensas a desarrollar fibrilación auricular (latidos cardíacos irregulares), lo que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, agrega el Dr. Aradine.

Raza: Las personas negras tienen casi el doble de probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular en comparación con las personas blancas no hispanas [12] y tienen un mayor riesgo de muerte por accidente cerebrovascular. Los expertos creen que los mayores riesgos de hipertensión arterial, diabetes y obesidad de las personas de raza negra pueden ser un factor, [12] pero los factores socioeconómicos (como el acceso a alimentos saludables y el tiempo libre para hacer ejercicio) también pueden influir en todos estos factores. condiciones, dice el Dr. Aradine. Los hispanos, los indígenas estadounidenses y los nativos de Alaska también tienen más probabilidades de sufrir un derrame cerebral en comparación con los blancos y asiáticos no hispanos. [12] Estos grupos son más propensos a ser fumadores y tener afecciones como la diabetes, que puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. [35]

Tener un ataque isquémico transitorio (AIT): Esto hace que tenga 10 veces más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular en comparación con alguien de la misma edad y sexo que no ha tenido un AIT. El AIT ocurre cuando hay un bloqueo a corto plazo del flujo sanguíneo al cerebro. Por lo general, no dura más de cinco minutos. [8] Cualquiera que experimente un AIT debe consultar a su médico para realizar más pruebas. Las pruebas pueden descubrir afecciones subyacentes que pueden aumentar el riesgo de un accidente cerebrovascular en toda regla, como enfermedades cardíacas, diabetes, coágulos de sangre y otros tipos de lesiones o infecciones. [10]

Accidente cerebrovascular o ataque cardíaco previo: El veinticinco por ciento de los supervivientes de un accidente cerebrovascular tendrán otro. [13] Tener un ataque cardíaco también te hace más vulnerable a un accidente cerebrovascular porque un ataque cardíaco a menudo es un signo de acumulación de placa en las arterias y eso puede bloquear el flujo sanguíneo al cerebro. [11]

Alta presión sanguínea: El aumento de presión daña los vasos sanguíneos, haciéndolos más susceptibles a romperse. [15]

Colesterol alto: Cuando el colesterol se acumula, puede estrechar las arterias del cerebro, aumentando el riesgo de accidente cerebrovascular. [dieciséis]

Enfermedad del corazón: Ciertos tipos de enfermedades cardíacas, como la enfermedad de las arterias coronarias, son causadas por la acumulación de placa. Otros, como la fibrilación auricular, pueden provocar coágulos que pueden afectar el flujo sanguíneo al cerebro. [dieciséis]

Diabetes no controlada: Tener diabetes no diagnosticada o no controlada acelera la enfermedad vascular y aumenta la formación de placa en los vasos sanguíneos. [dieciséis]

Enfermedad de célula falciforme: Esta enfermedad causa glóbulos de forma anormal. Estas células transportan menos oxígeno y pueden adherirse más fácilmente a las paredes de los vasos sanguíneos, obstruyendo potencialmente las arterias. [14]

Dieta: Comer demasiado sodio puede aumentar la presión arterial, mientras que demasiadas grasas saturadas, grasas trans y colesterol pueden provocar colesterol alto. Ambas condiciones aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular. [14]

Inactividad: Estar inactivo aumenta el riesgo de enfermedades que pueden provocar accidentes cerebrovasculares como enfermedades cardíacas, obesidad, presión arterial alta, colesterol alto y diabetes. [17]

Obesidad: Obesidad (un IMC superior a 30; calcule el suyo aquí ) [31] se asocia con niveles más altos de colesterol malo y triglicéridos y niveles más bajos de colesterol bueno, presión arterial alta y diabetes, todo lo cual contribuye a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. [30]

Alcohol excesivo: Beber demasiado puede aumentar la presión arterial y los triglicéridos, que pueden obstruir las arterias. [17] Según los CDC, para evitar aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular, las mujeres no deben tomar más de una bebida al día y los hombres no deben tomar más de dos bebidas al día. [30]

De fumar: El humo del cigarrillo contiene nicotina y monóxido de carbono, los cuales dañan los vasos sanguíneos y el corazón. [17] Fumar también endurece las arterias, lo que aumenta el riesgo de un derrame cerebral, agrega el Dr. Aradine.

¿Cuáles son los síntomas de un derrame cerebral?

Si nota que usted u otra persona está mostrando algún síntoma de un derrame cerebral, actúe de inmediato y llame al 911. Retrasar la atención aumenta el riesgo de daño cerebral. Además, muchos tratamientos para el derrame cerebral son sensibles al tiempo, señala el Dr. Aradine. Por ejemplo, si llega rápidamente al hospital, una proteína que ayuda a descomponer los coágulos de sangre (llamada activador del plasminógeno tisular) se puede administrar por vía intravenosa. Aumenta la probabilidad de recuperarse de un accidente cerebrovascular y reduce las posibilidades de complicaciones. [18] [21]

Cuanto antes sea evaluado y diagnosticado con un accidente cerebrovascular, más posibilidades tendrá de prevenir la progresión de los síntomas o detener su aparición, dice el Dr. Aradine.

Tenga en cuenta los siguientes síntomas:

síntomas de accidente cerebrovascular

Entumecimiento o parálisis de la cara, el brazo o la pierna, a menudo en un solo lado del cuerpo

síntomas de accidente cerebrovascular

Dificultad para entender el habla y hablar.

síntomas de accidente cerebrovascular

Problemas de visión en uno o ambos ojos, como visión doble, borrosa o ennegrecida

síntomas de accidente cerebrovascular

Pérdida de coordinación o equilibrio, dificultad para caminar o mareos.

síntomas de accidente cerebrovascular

Dolor de cabeza intenso y repentino

[5][18]

¿Cómo se diagnostica un accidente cerebrovascular?

El primer paso para diagnosticar un accidente cerebrovascular es que un médico evalúe sus síntomas. Venga preparado para compartir qué síntomas está experimentando y cuándo comenzaron. [19] Si no puede hablar o está demasiado confundido para recordar, el médico puede preguntarle a un ser querido o compañero cuándo comenzaron los síntomas, dice el Dr. Aradine. Luego, el médico de la sala de emergencias puede realizar una serie de pruebas para determinar qué tipo de accidente cerebrovascular tuvo e identificar los mejores tratamientos. [20]

Examen físico: El médico controlará su presión arterial y latidos cardíacos. También buscarán entumecimiento, debilidad, estado de alerta mental o problemas para caminar, ver o hablar. [20]

Pruebas neurológicas: Para ayudar a determinar la gravedad del accidente cerebrovascular y en qué parte del cerebro ocurrió, el médico le hará preguntas, le pedirá que realice tareas sencillas y evaluará sus reflejos. [20]

Análisis de sangre: Diferentes análisis de sangre buscan las posibles causas del accidente cerebrovascular, como el colesterol alto y cómo se coagula la sangre. También pueden descartar otros problemas que pueden causar síntomas que imitan un accidente cerebrovascular pero que en realidad son causados ​​por otra cosa. Por ejemplo, a un paciente se le pueden realizar pruebas de glucemia o de electrolitos séricos. La hipoglucemia es una complicación común de los tratamientos para la diabetes y puede reflejar los síntomas de un accidente cerebrovascular. Un problema de electrolitos, incluso debido a la deshidratación, puede provocar síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular, como confusión y debilidad muscular. [20]

Tomografía computarizada (TC): A menudo, una de las primeras pruebas que se realizan para detectar un accidente cerebrovascular, una tomografía computarizada crea una imagen del cerebro, lo que brinda a los médicos acceso para ver el sangrado en el cerebro o las células cerebrales dañadas. [20]

Imágenes por resonancia magnética (IRM): Esta es otra forma de crear una imagen detallada del cerebro. La resonancia magnética detecta el daño cerebral, el sangrado y qué tan bien fluye la sangre. [20]

Ecografía carotídea: Las arterias carótidas, que se encuentran en el cuello, suministran sangre al cerebro. Los médicos usan esta prueba por imágenes para verificar la presencia de placa y ver cómo fluye la sangre. [21]

Ecocardiograma: En lugar del cerebro, esta prueba de imágenes es para el corazón. Se utiliza para detectar cualquier coágulo que pueda haber comenzado en el corazón y viajado al cerebro. [21]

Existe un riesgo mínimo con cualquiera de estas pruebas, dice el Dr. Aradine. Una tomografía computarizada lo expone a algo de radiación (aunque el riesgo de una sola tomografía computarizada es bastante pequeño), [32] y las personas que padecen claustrofobia pueden sentirse incómodas con una resonancia magnética debido al espacio reducido de la máquina.

Tratamiento de apoplejía

El tratamiento para un accidente cerebrovascular comienza de inmediato, cuando es posible, y puede continuar durante unos meses o incluso años hasta que la persona esté completamente rehabilitada. [22] Las opciones de tratamiento dependen del tipo de accidente cerebrovascular y pueden incluir medicamentos, cirugía y rehabilitación.

Para accidente cerebrovascular isquémico

Cuando se trata un accidente cerebrovascular isquémico, el objetivo es restaurar el flujo sanguíneo al cerebro. [21] Para hacer esto, se puede utilizar lo siguiente:

  • Activador tisular del plasminógeno (tPA): Si llega al hospital dentro de las tres horas posteriores al inicio de los síntomas de un accidente cerebrovascular, se puede administrar tPa por vía intravenosa para ayudar a disolver los coágulos de sangre y mejorar el flujo sanguíneo. Este tratamiento aumenta la probabilidad de recuperarse de un accidente cerebrovascular y reduce las posibilidades de complicaciones. [21]
  • Procedimientos endovasculares: Los médicos insertan un catéter en su pierna o brazo y lo guían hasta la ubicación del accidente cerebrovascular en su cerebro. Luego administran el tratamiento a través del catéter para reparar el daño de las células cerebrales, prevenir más hemorragias o eliminar el coágulo. [19, 21]
  • Endarterectomía carotídea: Esta cirugía elimina la acumulación de placa en una arteria carótida para ayudar a reducir el riesgo de otro accidente cerebrovascular. [21]
  • Angioplastia: Este es un procedimiento que se realiza para disminuir la posibilidad de un derrame cerebral en el futuro. Durante una angioplastia, los cirujanos usan un catéter para insertar un globo en una arteria. Inflan el globo para ayudar a expandir la arteria. Luego insertan un pequeño tubo de malla metálica llamado stent. Esto actúa como un andamio para mantener la arteria abierta. [21, 23]

    Para accidente cerebrovascular hemorrágico

    En este caso, los médicos quieren disminuir la presión en el cerebro y detener el sangrado. Pueden usar:

    • Cirugía: Si los cirujanos necesitan drenar la sangre y aliviar la presión, pueden perforar un pequeño orificio en el cráneo o extraer parte del cráneo para que el cerebro pueda expandirse. [24]
    • Recorte: Los cirujanos insertan pequeños clips de titanio permanentes en la parte inferior del aneurisma (la parte debilitada de la arteria) para que se desinfle, básicamente redireccionando la sangre a la parte sana y normal del sistema circulatorio del cerebro; se utiliza una radiografía llamada angiografía para confirmar que está funcionando. [23]
    • Espiral (embolización endovascular): Los cirujanos insertan una espiral (a través de un catéter) en un aneurisma para cerrar el vaso desde el interior, lo que provoca un coágulo que impide el flujo de sangre al aneurisma; esta es la misma idea que el procedimiento anterior de mantener la sangre alejada del aneurisma y simplemente fluir hacia las partes sanas del sistema circulatorio. Este tratamiento desarrollado más recientemente, utilizado desde 1991, es diferente a los dos anteriores en que es una técnica menos invasiva, sin incisión en el cráneo. [23] [33]

      Rehabilitación de accidentes cerebrovasculares

      Después del tratamiento para el accidente cerebrovascular, independientemente del tipo, la atención se centra en ayudarlo a regresar a sus actividades cotidianas en la mayor medida posible. La rehabilitación puede incluir diferentes terapias dependiendo de qué funciones se vean afectadas y puede durar varios meses o incluso años. [22] La rehabilitación puede incluir:

      rehabilitación de accidentes cerebrovasculares

      Fisioterapia para recuperar el uso de las extremidades y prevenir la rigidez de los músculos si tiene parálisis

      rehabilitación de accidentes cerebrovasculares

      Terapia del habla para ayudarlo a volver a aprender el lenguaje y el habla, incluida la deglución.

      rehabilitación de accidentes cerebrovasculares

      Terapia ocupacional para volver a aprender las actividades diarias (como bañarse, vestirse y comer) y recuperar su independencia

      rehabilitación de accidentes cerebrovasculares

      Terapia de conversación, medicamentos y / o grupos de apoyo para hacer frente a cualquier efecto psicológico.

      rehabilitación de accidentes cerebrovasculares

      Inyecciones de toxina botulínica o relajantes musculares para la espasticidad inducida por accidente cerebrovascular (tensión o espasmos musculares y rigidez de las articulaciones)


      [23][25][26]

      Complicaciones del accidente cerebrovascular

      El accidente cerebrovascular puede cambiarlo física, mental y emocionalmente. Algunas de las siguientes complicaciones pueden ser temporales, mientras que otras pueden ser cambios permanentes. [18] Sin embargo, con la rehabilitación puedes recuperar algo de función y aprender a manejar otras complicaciones.

      complicaciones del accidente cerebrovascularMayor riesgo de sufrir otro accidente cerebrovascular.

      El veinticinco por ciento de los supervivientes tiene otro accidente cerebrovascular dentro de los cinco años.

      complicaciones del accidente cerebrovascularParálisis en un lado del cuerpo Pérdida de memoria Problemas del habla o del lenguaje. Cambios en su visión Depresión o dificultad para controlar las emociones. Hormigueo, dolor o entumecimiento en las extremidades afectadas

      [18][19][27]

      Cómo prevenir un accidente cerebrovascular

      Hay algunos factores de riesgo relacionados con el accidente cerebrovascular que no puede cambiar, por ejemplo, su edad o su sexo, mientras que otros pueden estar bajo su control. Muchas cosas pueden causar un derrame cerebral, pero en todo el mundo entre el 80 y el 90 por ciento son causadas por factores de riesgo vascular, dice el Dr. Aradine. Ejemplos de estos incluyen presión arterial alta, tabaquismo, obesidad, dieta poco saludable, inactividad física, diabetes y consumo de alcohol. [34] Si cambia su comportamiento, su riesgo de sufrir un derrame cerebral puede reducirse en gran medida.

      A continuación, se muestran formas de reducir su riesgo de accidente cerebrovascular:

      • Consuma una dieta saludable: Reducir la ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol y aumentar el consumo de fibra puede ayudar a reducir el colesterol alto. De manera similar, limitar el sodio puede ayudar a reducir la presión arterial alta. Ambas condiciones aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular. [28]
      • Ser activo: La actividad física aeróbica que aumenta su frecuencia cardíaca (piense: caminar, trotar, nadar o andar en bicicleta) puede ayudar a reducir y controlar el colesterol y la presión arterial, así como a reducir el estrés. También puede ayudar a mantener el corazón y los vasos sanguíneos sanos, todo lo cual reduce la posibilidad de sufrir un derrame cerebral. Trabaje hasta llegar a unos 30 minutos de actividad la mayoría de los días de la semana. [18]
      • Cuida tu peso: Tener un índice de masa corporal (IMC) de 25 o superior lo coloca en la categoría de sobrepeso y lo hace más propenso a tener enfermedades cardíacas, diabetes y colesterol alto, todo lo cual lo pone en riesgo de sufrir un derrame cerebral. [18]
      • Dejar de fumar: Hacerlo ayuda a reducir su riesgo.
      • Beba alcohol con moderación: Si no bebe, no empiece. Si bebe, limítese a no más de una bebida al día para las mujeres y dos bebidas al día para los hombres. Más que esto puede aumentar la presión arterial. [28]
      • Manejar las condiciones de salud: Controle su colesterol, presión arterial y glucosa en sangre según las indicaciones de su médico. Si tiene colesterol alto, hipertensión, diabetes o enfermedad cardíaca, trabaje con su médico y el equipo de atención para controlar su afección y, a su vez, su riesgo de accidente cerebrovascular. [28]
      • Considere la medicación: Si ha tenido un accidente cerebrovascular isquémico o un AIT, hable con su médico sobre medicamentos para reducir el riesgo de coágulos sanguíneos. Los medicamentos antiplaquetarios o los anticoagulantes pueden ayudar a reducir el riesgo de otro accidente cerebrovascular. [18]

        FUENTES

        [1] https://www.cdc.gov/stroke/facts.htm

        [2] https://www.cdc.gov/stroke/men.htm ;

        https://www.cdc.gov/healthequity/lcod/men/2017/all-races-origins/index.htm

        [3] https://www.cdc.gov/stroke/women.htm

        [4] https://www.cdc.gov/stroke/about.htm

        [5] https://www.cdc.gov/stroke/signs_symptoms.htm

        [6] https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-in-children/what-is-pediatric-stroke/strokes-can-happen-at-any-age

        [7] https://my.clevelandclinic.org/staff/27935-elizabeth-aradine

        [8] https://www.cdc.gov/stroke/types_of_stroke.htm

        [9] https://watchlearnlive.heart.org/index.php?moduleSelect=iscstr

        [10] https://www.stroke.org/en/about-stroke/types-of-stroke/tia-transient-ischemic-attack/what-is-a-tia

        [11] https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-risk-factors/stroke-risk-factors-not-within-your-control

        [12] https://www.cdc.gov/stroke/family_history.htm

        [13] https://www.stroke.org/en/life-after-stroke/preventing-another-stroke

        [14] https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-risk-factors/stroke-risk-factors-you-can-control-treat-and-improve

        [15] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-pressure/in-depth/high-blood-pressure/art-20045868#

        [16] https://www.cdc.gov/stroke/conditions.htm

        [17] https://www.cdc.gov/stroke/behavior.htm

        [18] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113

        [19] https://www.cdc.gov/stroke/treatments.htm

        [20] https://www.womenshealth.gov/heart-disease-and-stroke/stroke/stroke-treatment-and-recovery/how-stroke-diagnosed

        [21] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/diagnosis-treatment/drc-20350119

        [22] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/in-depth/stroke-rehabilitation/art-20045172

        [23] https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Stroke

        [24] https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14480-brain-bleed-hemorrhage-intracranial-hemorrhage

        [25] https://www.nichd.nih.gov/health/topics/stroke/conditioninfo/treatment

        [26] https://www.stroke.org/en/life-after-stroke/stroke-rehab/post-stroke-rehabilitation

        [27] https://www.stroke.org/en/about-stroke/effects-of-stroke

        [28] https://www.cdc.gov/stroke/healthy_living.htm

        [29] https://www.stroke.org.uk/what-is-stroke/are-you-at-risk-of-stroke

        [30] https://www.cdc.gov/stroke/behavior.htm

        [31] https://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/english_bmi_calculator/bmi_calculator.html

        [32] https://www.health.harvard.edu/cancer/radiation-risk-from-medical-imaging

        [33] https://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/centers_clinics/aneurysm/treatment/aneurysm_endovascular_coiling.html

        [34] https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.116.005090

        [35]

        https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000350?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed&